食品经营许可申请表

                                         基本信息

单位名称

社会信用代码

(身份证号码)

住所

经营场所

面积(

仓库地址

  委托办理信息(委托办理填写)

 委托

代理人

  

   

 

 

 

 

  办理并领取许可证件     

  同意修改表格填写错误信息

联系人

 联系电话

                 □《食品经营许可证》核发

主体业态

食品经营者 餐饮服务经营者(中央厨房 集体用餐配送)单位食堂 

申请经营

项目

预包装食品销售( 不含冷藏冷冻食品    含冷藏冷冻食品 

散装食品销售( 不含冷藏冷冻食品      含冷藏冷冻食品) 

特殊食品( 保健食品   特殊医学用途配方食品   婴幼儿配方乳粉   其他婴幼儿配方食品)

□其他类食品销售(具体食品品种为:                            

 热食类食品制售         冷食类食品制售         生食类食品制售

□糕点类食品制售( 含裱花糕点    不含裱花糕点)   自制饮品制售

□其他类食品制售(具体食品品种为:                             

  法定代表人

  (负责人) 

身份证号码 

户籍登记地址

联系电话

                                  食品安全管理人员情况

姓名

   性别

                        身份证号

 食品安全主要设施设备情况

序号

设备名称

 

                摆放位置 

                             申请人需要提交其它申请材料

1

营业执照或者其他主体资格证明文件复印件(单位食堂需提交开办者的法人登记证、社团登记证、营业执照或教育部门出具的有关证明文件)

2

食品经营场所的使用证明(如房屋产权证明、经营场所租赁协议等)

3

从业人员健康证复印件

   申请人属于下列情形需要提交相应申请材料

*

500平米以上餐饮服务单位需提供与食品经营相适应的主要设施设备布局、操作流程图表

*

居民楼下、商住楼下开办餐饮服务的,需提供环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明

*

居民楼内申请办理“小饭桌”的,需提供周围住户知情同意书

*

利用自动售货设备从事食品销售的,需提交自动售货设备产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料。

*

申请开展网络经营的,请填写网站地址:                                         ,并上传或提供网站截图。

□《食品经营许可证》变更、延续、补发、注销

变更

□名称变更       □法定代表人(负责人)变更      □地址门牌号变更

□经营项目、布局流程、主要设施设备变更(500平米以上餐饮服务单位变更,需提供与食品经营相适应的主要设施设备布局、操作流程图表)     

变更前:

变更后:

需要提交申请材料营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;食品经营许可证(原餐饮服务许可证或食品流通许可证)正、副本原件。

延续

延续(经营项目、布局流程、主要设施设备无变化)    

需要提交申请材料营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;食品经营许可证(原餐饮服务许可证或食品流通许可证)正、副本原件。

补发

补发

需要提交申请材料:许可证遗失的,提供银川市级以上(含市级)主要媒体刊登的遗失公告;许可证损坏的,提供损坏的食品经营许可证(原餐饮服务许可证、食品流通许可证)原件。

注销

注销

需要提交申请材料:食品经营许可证(原餐饮服务许可证或食品流通许可证)正、副本原件。

   本(人、企业)承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销,相关责任有本(人、企业)承担。本(人、企业)承诺取得审批结果后,自觉遵守法律、法规及各项管理要求,依法开展经营活动。

                          

            法定代表人(负责人)签字:                    

                                                        (印章)

                                                              

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