美国危重病医学会和美国感染性疾病学会在1998年制订ICU内危重患者新出现发热的处理指南。为进行有效的评估和合理地消耗医疗资源,2008年两个学会重新修订了指南。参照美国危重病医学会的标准,根据文献证据的强度确定各条建议的推荐级别(表1)。

表1. 美国危重病医学会关于文献和推荐意见的分级标准

文献级别

a) 随机、前瞻、对照研究

b) 非随机的同期或回顾性研究

c) 经同行评议的反映当前水平的论著、综述,述评,重要病例的系列报告

d) 未经同行评议而出版的观点,包括教科书、正式组织的出版物

推荐级别

I级:有强的科学依据而无可争议地令人信服

II级:基于已有的科学依据而合乎情理,并得到专家的强烈支持

III级:缺乏足够的科学依据,但得到已有资料和专家的广泛支持

一、启动发热的评估:测量体温,确定发热的阈值

1. 根据患者的具体情况,选择最准确和可靠的方法测量体温。体温测量方法的准确性由高到低依次为血管、食道和膀胱内测量,然后是测定直肠、口腔和鼓膜的温度(表2)。在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(II级)。对于中性粒细胞减少的患者,应避免使用直肠体温测量法(II级)。

2. 所有测量体温的工具都必须参考制造厂商的使用手册,正确地保存和校准(II级)。

3. 任何测量体温的工具都必须正确使用,避免病原菌通过工具或操作者而传播(II级)。

4. 必须将测量体温的部位和测量结果一同记录在病历上(I级)。

5. 新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查(III级)。

6. 新出现<36℃的低体温而无明确的原因(例如甲状腺功能减低、使用冰毯等),也是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查(III级)。

7. 对于ICU内新出现发热的患者,通过避免盲目的实验室或放射学检查,能够减少发热评估的花费(II级)。应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者,根据临床表现不同,结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。

表2 不同体温测量方法的准确性

最准确的方法肺动脉导管,膀胱内导管,食道探头,直肠探头

可选的方法(依准确性排)口腔探头,红外线耳内测量

其他不可靠的方法颞动脉测温,腋下测温,化学指示剂测温

二、血培养

1. 在发热开始的24小时内留取3~4份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可以连续或同时抽取,但对怀疑血管内的感染,则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血,有助于诊断连续的菌血症(II级)。

2. 如果临床怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症,或者在进行适当的抗细菌/真菌治疗48~96小时后为评估治疗效果,才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本,必须同时抽取2份标本(II级)。

3. 如果患者没有留置血管内导管,则需要至少从2处独立的外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒,严格按照无菌技术来操作(II级)。

4. 进行皮肤消毒,首选2%葡萄糖酸氯已定和70%异丙醇配置的溶液,使用碘酊也有同样效果。两者都需要在穿刺取样前干燥30 s以上。也可以使用聚维酮碘,但必须干燥2 min以上(I级)。

5. 将血标本注入培养瓶前,要用70%~90%的酒精擦拭培养瓶的瓶塞,以减少污染的可能(III级)。

6. 若患者留置血管内导管,则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得,并且至少从血管导管内抽取1份血标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果,不如经外周静脉穿刺取得的培养结果更有临床意义(II级)。

7. 每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体的部位(II级)。

8. 每个培养标本需要抽取20~30ml的血液(II级)。

9. 同时经2个部位抽取血标本进行培养,所得结果要比单一部位的血培养结果更有临床意义。除外新生儿,不建议只进行单个血标本的培养(II级)。

10. 一旦患者新出现发热并已送检血培养,如果临床怀疑有持续的或再发的细菌/真菌感染,应该再次进行血培养(II级)。

三、血管内导管与发热